Sekretariatet

”Att ta bort tvångsåtgärder helt tror jag är farligt för ungdomarna”

Pär Höglund

Pär Höglund

Det finns en del tvång som är onödigt men det finns också en del som är absolut nödvändigt, säger Pär Höglund, ST-läkare i barn- och ungdomspsykiatri och organisationsforskare, när vi ses några timmar innan han ska jobba natt på slutenvårdsavdelningen inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm.

Vi börjar prata om ungdomar som kommer till avdelningen som kan behöva tvångsvård. Pär menar att man alltid försöker få personen att gå med på frivillig inläggning i första hand.
– Kan man undvika tvångsvård är det ju bättre, men i vissa fall är det svårt. Jag tänker på patienter som kommer in som är psykotiska och har vanföreställningar. Då kan det behövas den här skyddsaspekten, när man inte är kapabel att fatta beslut själv.

Tvångsvård kan också bli nödvändigt när risk för självmord föreligger.
– Ibland kan det vara en patient med depression som vill ta livet av sig och man bedömer att det är stor risk att personen kommer göra det. De kan också ha vanföreställningar som kommer tillsammans med depressionen.

Vi pratar vidare om vårt tilläggsuppdrag, att se över tvångsåtgärder inom psykiatrisk tvångsvård för personer under 18 år. (Läs mer om uppdraget här)
Jag tänker att utredningen vill få bort onödigt tvång, och det är ju ingen som vill ha det. Kanske hitta alternativa åtgärder. Att tänka igenom hur man gör innan, att det finns krisplaner för de här ungdomarna, preventionsplaner. Det kanske finns en viss person som kan vara med som verkar lugnande på den patienten. Det är viktigt att man gjort den planeringen innan. Sen i stunden måste man också fundera över om det finns olika alternativ, om man verkligen måste använda tvångsåtgärder. Sen är det viktigt med samtal om händelsen efteråt.

Pär berättar om hur man jobbar i Holland där man har funderat mycket på strukturen, men också hur den fysiska miljön ser det ut, att man kan ha en bättre miljö som är lite mjukare, som i sig kan ha en lugnande effekt.
– Jag tror man ska tänka mer på den fysiska miljön, att lokalerna är ändamålsanpassade, säger Pär.

På Pärs arbetsplats finns idag två avdelningar, vardera med 8-10 platser. Det varierar hur många av patienterna som är där frivilligt och är där för tvångsvård.
– Jag tror mycket på mobila lösningar och team som möter ungdomar utanför avdelningen. Jag tror att det kan vara passiviserande att ligga på en avdelning, det är lite av en nödlösning för säkerhet och skydd

Vilka diagnoser är vanligast när det gäller tvångsvård hos er?
Ibland är det svåra ätstörningar, när personer håller på och svälter sig själva till döds. Ibland djupa depressioner och psykostillstånd med vanföreställningar. Ibland ungdomar med bipolär sjukdom. Sen finns det personer som är svårt att sätta diagnos på, personer som säger att de ska ta livet av sig, som inte ännu har diagnosticerats.

Vad har du själv för erfarenheter av tvångsåtgärder?
– Dels har jag varit med vid situationer när det varit svårt utåtagerande ungdomar som vill skada sig själva eller personal. Då har jag varit med om att det blivit bältesläggning vid några tillfällen.  Först försöker man pedagogiskt avleda patienten att göra något annat, kanske föreslå att man ska gå och ta en fika i köket eller hitta någon annan åtgärd. Men sen om de fortsätter skada sig själva eller vara hotfulla så har jag varit med om att man har spänt fast i en bältessäng, det är en säng med selar som man spänner fast med där man kan få ligga kortare perioder. Det försöker man göra så professionellt och så bra det går. Då kan man också erbjuda lugnande medicinering. Men jag har också varit med om när patienten är så utåtagerande att man tvingats ge injektioner med medicin.
– Sen finns det patienter som är i svältsituationer, om man inte får i dem vätska eller näring så är det fara för livet, då sätter man en sond så att man kan mata patienten och då behöver man hålla fast patienten under tiden. Sondmatning kan ju behövas flera gånger om en patient är kvar under en längre tid så det är den tvångsåtgärd som jag bedömer händer vid flest tillfällen.

Hur är det med avskiljning?
– Avskiljning används ibland, jag har inte sett det så mycket. Avskiljning ska användas när man stör eller är aggressiv mot andra patienter, så vi har ett rum en bit bort där det går att stänga igen om det behövs. Men jag uppfattar att det görs i mindre omfattning nuförtiden.

Hur ofta används tvångsåtgärder, är det troligt att det händer i natt när du ska jobba eller är det mer ett undantag?
– Jag tror inte att det blir någon tvångsåtgärd i natt, det kanske händer var fjärde natt man jobbar att det blir diskussion om någon tvångsåtgärd, och kanske hälften av de gångerna att det faktiskt utförs någon tvångsåtgärd.

Vilken tvångsåtgärd tycker du är mest integritetskränkande?
– Jag personligen tycker att bältesläggning är den tvångsåtgärd som är mest integritetskränkande, samtidigt beror det på hur det görs, men det är den tvångsåtgärd man drar sig längst för att utföra.  Det är viktigt att man gör det respektfullt och att man också har samtal med patienten om händelsen efteråt. Det finns exempel på patienter som sett bältesläggning som en positiv vändpunkt efteråt. Men det hör till ovanligheten. Att ta en spruta och bli fasthållen har många varit med om som barn, kanske när man fått vaccination eller så, men bältesläggning är liksom en annan dimension. Ofta är det svåra situationer, man har försökt avleda patienten, försökt att ge lugnande medicin frivilligt innan det kan komma till att det blir tal om bältesläggning.

Tycker du att det finns skäl att försöka minska tvångsåtgärderna?
– På den avdelning där jag jobbar så har man tänkt igenom de här strukturerna och jag tror det är viktigt så att man inte slentrianmässigt utför någon tvångsåtgärd. Jag vet inte hur det ser ut i övriga Sverige men det handlar om att det handlar om att ändra attityden hos personalen, att verkligen undvika tvångsåtgärder så långt det är möjligt. Att tänka att man är till för patienterna och att man inte ska ge repressalier genom tvång. Jag uppfattar att där jag jobbar att vi endast utför tvångsåtgärder när situationen blir ohållbar.
– Sedan är ju hög personaltäthet viktigt för att minska tvångsåtgärder, framförallt vad gäller patienter som självskadar. Att man har möjlighet att ha personal på plats som är duktiga på just det. Och hitta strategier för individen att minska sin ångest.

Behövs tvångsåtgärderna eller tror du att man skulle kunna ta bort dem helt?
– Bra fråga. Man kan ta bort dem, men det har ett pris. En del ungdomar skulle tyvärr riskera att bli skadade. Sen kan ju en del bli skadade av upprepade tvångsåtgärder också. Så, det är en svår fråga, det är inte antingen eller, man måste hitta en balans i det här. För vad gäller patienter med svår anorexi till exempel så slutar ju de att äta helt och efter en tid även att dricka. I det läget dör man inom en vecka och de patienterna är så inne i sin sjukdom att de inte kan komma ur den, de behöver hjälp utifrån. I sådana fall är det oansvarigt från samhällets sida att inte ge dem vätska och näring med tvång. Samma sak gäller ungdomar som är väldigt självmordsbenägna, då kan tvångsåtgärder behövas för att lugna ner situationen tillfälligt. Det kan även gälla patienter som skadar andra. Så jag tror att det finns ett ansvar att genom tvångsåtgärder ge ett skydd under kortare perioder. I övrigt måste man hitta andra åtgärder.

Du nämnde tidigare att man alltid har ett samtal med patienten om tvångsåtgärden efteråt, hur går ett sådant samtal till?
– Det brukar vara den överläkare som beordrat tvångsåtgärden och en sjuksköterska som diskuterar igenom tvångsåtgärden tillsammans med patienten. Man diskuterar vad som har hänt och vad man skulle kunna ha gjort annorlunda.

Målet med ett sådant samtal är att det inte ska behöva hända igen?
– Ja dels för att ta lärdom om det som har hänt och patienten får berätta hur situationen upplevdes. Det är en kombination av debriefing och att ta lärdom av hur situationen kunde uppkomma.

Om vi tänker oss att man förbjöd tvångsåtgärder mot personer under 18 år helt och hållet. Vad skulle hända då tror du?
– Om vi tar exemplet med svåra ätstörningar så tror inte jag att det går att komma ifrån att man måste kunna använda tvång. Det handlar inte om många fall, men i vissa fall måste man akut få i personen vätska och energi. Det måste brytas och det går inte att prata sig fram till. Där skulle vi få de första dödsoffren av en sådan lagändring. När det gäller andra tillfällen när tvång används så skulle vi möjligen få lite fler självmord bland unga. Men i vissa fall, exempelvis när det gäller patienter som upprepat skadar sig själva så tror jag att en större personaltäthet kan fungera istället för tvångsåtgärder. Jag tror också man skulle skärpa planeringen, att man skulle göra tydligare individuella krisplaner för fler patienter.

Om man inte kan ta bort tvångsåtgärderna helt, kan man begränsa dem tror du?
– Ja, jag tror man kan minska på antalet tvångsåtgärder som utförs, och jag tycker man kan ha ännu striktare regler för hur tvång får användas mot personer under 18 år.  Men att ta bort tvångsåtgärder helt tror jag är farligt för ungdomarna.

 Sven Akselson

Vill du höra mer av Pär kan du lyssna på poddcasten Sinnesjukt där han medverkar tillsammans med Christian Dahlström. Läs mer här