Sekretariatet

”Helst skulle jag vilja att man tog bort alla tvångsåtgärder helt”

Vi undrade hur man gör rent praktiskt för att minska antalet tvångsåtgärder mot barn i slutenvården. Vi pratade med Anette Sannerfors, psykiatrisjuksköterska inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Skövde. Hon har framgångsrikt jobbat för att minska antalet tvångsåtgärder mot barn.

Anette Sannerfors

Vad tänker du om vårt uppdrag att se över tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrisk tvångsvård?
– Jag har jobbat inom heldygnsvården i många år med barn. Jag tycker inte om tvångsvård överhuvudtaget. Men det kan behövas ibland, exempelvis med svåra anorexipatienter som inte vill äta och är så dysfunktionella, pga svältstilltånd, att de inte kan ta beslut själva eller psykotiska patienter med vanföreställningar som kan bli farliga både för sig själva och sin omgivning.
Vad gäller tvångsåtgärder så har jag sett väldigt mycket av det genom åren, det finns mycket tvång som inte skulle behövas. Tyvärr är det väldigt personbundet utifrån personalens synsätt. Jag har använt väldigt lite, nästan inget alls, medan andra använder det betydligt mer.

Hur gör ni då när ni jobbar mindre med tvångsåtgärder och försöker minimera dem?
– Vi brukar prata om medkraft och motkraft. Det handlar om att man måste ta barnets perspektiv. De har ju inga konstruktiva strategier för att hantera ångest och utåtagerande. Vi måste med vår kompetens, hjälpa dem hitta andra strategier. Ofta handlar det om barn med autism och neuropsykiatriska diagnoser och då behöver vi ha kompetensen att veta när vi t ex bör backa. Jag har hört barn säga till personal ”Gå, jag får ångest av att se dig” och personalen ändå går in och säger ”Det är jag som bestämmer, du bestämmer inte” och vad händer då? Jo, barnet i sin frustration har ingen annan strategi än att boxa till och det blir en framprovocerad konflikt, ett tydligt exempel på en motkraft. Ett lågaffektivt bemötande är oerhört viktigt. Dessutom är det rent kontraindicerat att hålla fast personer med autism.

En annan viktig sak är att ha ändamålsenliga lokaler, för det har vi sett här. Vi blev av med halva vår lokal här på grund av en ombyggnation och då kunde vi inte på samma sätt skydda/stötta de här barnen som behöver lite utrymme. En del barn behöver få vara ifred och röra sig fritt och får de då tid på sig och stöd i det så kan det minska ångest och frustration. Har man inte ändamålsenliga lokaler så finns risken att man behöver använda fler tvångsåtgärder än nödvändigt och då använder man ju tvånget på fel indikationer.

Vi pratar också mycket om vårt bemötande från personalens sida, det har betydelse för barnets återhämtning och hälsa. Om jag är en medkraft, jag lyssnar och är respektfull, snarare än att jag är en motkraft och utövar makt och ser patienter som ett problem, då påverkar det barnets chanser till återhämtning och hälsa.

Med och motkraft, var kommer de termerna ifrån?
– Det är psykiatrisjuksköterska Kent-Inge Perselius som har forskat på självskadepatienter som använder de termerna. Han pratar också om personalen inom vården som bulldozers eller balettdansöser. För en del personal är det viktigt att visa vem som bestämmer gentemot patienterna, medan andra kan jobba mer flexibelt och följsamt, som balettdansöser.

Rent konkret, hur undviker man tvångsåtgärder?

– Det handlar om att ligga steget före och identifiera sårbara situationer, vet jag att ett barn får ångest och blir stressat i en viss typ av situation, då måste jag ligga steget före och ha lite koll, att man hittar på något att göra för att distrahera eller har den patienten under uppsikt. Det är min uppgift som personal att hitta de sårbara situationerna och även vara med i lugna situationer och hjälpa patienterna att hitta strategier i de sårbara situationerna. Och det är jätteviktigt, att försöka fånga upp det innan, i förebyggande syfte.
Om man gör så, ligger steget före, då kan man jobba en hel helg utan att ens behöva fundera på tvångsåtgärder, medan annan personal knappt kan gå på sitt skift innan det blir tvångsåtgärder.

Funkar det förhållningssättet med alla patienter?
– Ja, faktiskt med de flesta. Det handlar mycket om att se sin egen roll. Jag som psykiatrisjuksköterska är här för att lindra barnens smärta, oro, ångest och om det betyder att jag måste engagera mig som sjutton, ja då får jag göra det. Om barnet behöver mycket stöd, ja då är det min uppgift att jobba för att hon ska må så bra som möjligt det här skiftet. För då vet både jag och barnet att vi fixar det, vi fixar det tillsammans. Då blir också barnet tryggt med att hon vet att vi tillsammans kan lösa ifall det uppstår en jobbig situation.

Krävs det mer personal att jobba på det sättet?
– Ja, det är klart att det många gånger är önskvärt med mer personal. Personalbrist är ju ett problem emellanåt, men det handlar inte alltid om det. Mycket handlar det om att jobba på rätt sätt, helst på samma sätt. Det blir väldigt förvirrande för barnen när personalen inte jobbar på samma sätt, man känner sig trygg med vissa, men otrygg med andra.
Men arbeta på detta sätt kräver ofta ganska gott om personal, för det händer att man använder tvångsåtgärder på grund av personalbrist för att man inte hinner ge rätt stöd till barnen innan det hinner gå för långt. Men samtidigt är det svårt att förutse, man kan ha sju patienter på avdelningen och det är jättelugnt, eller så kan ha bara två patienter och det är fullständigt kaos. Det handlar så mycket om vad barnen har för problematik samt vilket bemötande de får.

Finns det patienter eller situationer där det faktiskt inte går att ta bort tvångsåtgärder?
– Ibland behöver man skydda barnen, är man väldigt självmordsbenägen och det enda man vill är att springa ut framför en bil då kan man behöva skydd av tvångsvård. Eller om man är psykotisk och har vanföreställningar så kan man bli direkt farlig och då kan man behöva använda tvång. Detsamma gäller grova ätstörningar. Det går inte att resonera med en hjärna som är i svält och då behöver man kunna ge nutrition med hjälp av tvång. Men det är oerhört viktigt att man använder tvång med respekt. Det lilla som man faktiskt får bestämma själv som tvångsvårdad patient är det väldigt viktigt att man känner att man får bestämma.

Du jobbar ju nuförtiden i annan typ av vårdform, som du och din kollega Åsa Lagerström fick Vårdförbundspriset för 2015, kan du berätta lite om det?
– Ja, vi såg när vi jobbade inom heldygnsvården att vi saknade en länk inom BUP. Det finns barn som behöver en annan typ av hjälp, som inte behöver läggas in. Om inte öppenvården räcker till och patienten inte heller behöver slutenvård så behövs det en annan vårdform. Så för två år sedan startade vi den här mellanvården som innebär att vi jobbar hemma hos barnen. Man kan ha ganska stora psykiska svårigheter, men ändå klara av att vara hemma. Det fungerar fantastiskt bra.

Hur går det till?
– Alla våra barn har en kontakt inom BUP, en öppenvårdskontakt. När behandlaren ser att det behövs någon mer insats kan vi hjälpa till. Vi träffar barnen hemma i deras egna trygga miljö. När vi ses kan de sitta med sin katt i knäet eller sitta under en filt och prata, i den miljö där de känner sig tryggast. Vi möts mer på samma nivå, vi är gäster i deras hem istället för att vi möts på sjukhuset där maktfördelningen, oundvikligen, blir helt annorlunda. Barnet har taktpinnen på något sätt. Vi lyssnar in barnet, vad vill han/hon ha hjälp med?

Hur ofta träffar ni patienterna?
– Det varierar, det kan vara en gång i veckan eller två, ibland bara varannan vecka, beroende på hur behovet och behandlingsinsatserna ser ut kring barnet.

Har ni sett något resultat av den här vårdformen?
– Det ger väldigt goda resultat. Vi gör en utvärdering varje gång vi avslutar med en familj så att vi vet att vi gör rätt saker och lär oss på så sätt att utveckla vårt arbetssätt.
Vi kan också se att vissa barn som inte hade klarat att ta sig till sjukvården, som har för mycket ångest inför det, kan vi hjälpa med det här sättet att arbeta. Sen är det mycket lättare att ge barnen redskap när man är i deras hemmiljö, det kan för vissa barn vara svårt att omsätta någonting som man lärt sig i ett visst sammanhang till ett annat sammanhang, då behöver man vara i rätt sammanhang, alltså i deras egen trygga miljö. Vården blir mer konkret, värdefull och anpassad.

Träffar ni också patienter efter att de har legat inne på slutenvården?
– Ja, ibland kan förutsättningen för att ett barn ska skrivas ut från slutenvården vara att vi kommer in direkt och möts i hemmet. Det är ju långa köer inom BUP och även i öppenvården och då kan vi finnas där i det glappet.

Har det här arbetssättet spridit sig?
– Vi började diskutera den här vårdformen redan runt 2007-2008 och då fanns det ingenting sådant här i Sverige. När vi väl började i skarpt läge 2014 så hade den här typen av mellanvård startats även i Skåne och i Stockholm, även om jag tror att de inte jobbar precis på det här viset.
Sedan vi vann Vårdförbundspriset 2015 så har vi blivit väldigt efterfrågade som föreläsare och har varit runt i landet och berättat om hur vi jobbar, man vill testa att jobba så här på andra ställen i landet också. Men det är ju ingen raketforskning, det här handlar ju bara om att göra, att ställa om tankesättet. Genom att träffa barnen tidigt så hinner vi ofta fånga upp problemen innan de behöver bli så allvarliga att det behövs vård på sjukhus.

Slutligen, vad önskar du att vi kommer fram till i utredningen?
– Helst skulle jag vilja att man tog bort alla tvångsåtgärder helt, för jag tycker inte alls om det. Men jag förstår ju att det inte funkar fullt ut, men det behövs striktare regler för när och hur man ska använda tvång. Det måste dokumenteras enormt noga, varför man gjorde en tvångsåtgärd, vad gjorde man innan för att försöka förhindra det.
Sen borde man lyssna mer på oss som inte behöver använda oss av tvångsåtgärder, ta reda på hur vi gör och sprida den kunskapen.

Sven Akselson

Läs mer

”Att ta bort tvångsåtgärder helt tror jag är farligt för ungdomarna”

Thérèse Eriksson: ”Jag tror att 9,5 av 10 tvångsåtgärder går att undvika”

Tvångsåtgärdsutredningen