Gästbloggen

Mörk historia, ljus framtid – personligheten kan påverkas vid ny typ av hjärningrepp vid psykisk sjukdom

Kjell Asplund

Ingrepp i hjärnan vid svår psykisk sjukdom? Lobotomihistorien överskuggar allt, den är mörk, den förskräcker. Priset var högt: Det fanns inte bara risk för död och permanenta hjärnskador, också personligheten förändrades till likgiltighet och försvagat intellekt. Man talade om att patienten i sin personlighet återvände till barndomen – men utan barndomens fantasi och skaparförmåga.

Efter att alltsedan 1960-talet ha varit i vanrykte, håller tabut kring ingrepp i hjärnan vid psykisk sjukdom på att luckras upp. Nu handlar det om djup hjärnstimulering (DBS). En pulsgenerator (”hjärnpacemaker”) läggs in under huden i bröstet och en kabel dras upp till hjärnan. Där placeras en elektrod i kabeländan i en specifik hjärnstruktur. Vilken struktur avgörs av vilken sjukdom man avser att bota eller lindra. När strömmen slås på skickas elektriska impulser in i det specifika hjärnavsnittet.

DBS har hittills använts mest vid svåra rörelsesjukdomar, t ex Parkinson. Bland psykiska sjukdomar är det svårt tvångssyndrom som varit den vanligaste indikationen. I den vetenskapliga litteraturen har man rapporterat att metoden även varit till hjälp vid Tourette och svår egentlig depression. Som vanligt när nya spektakulära metoder introduceras i vården prövar man nu DBS på alltfler indikationer: alkohol- och drogberoende, schizofreni, narkolepsi, anorexi, Alzheimer.

Och liksom vid andra helt nya behandlingsmetoder rör många av de etiska frågorna balansen mellan nytta och risker. Hur mycket är känt om gynnsamma och ogynnsamma effekter? Vad ska patientens informerade samtycke grundas på när risker och nytta till stora delar är okända? Hur ska en patient med psykos kunna ta ställning?

Det som gör bedömningar av risk och nytta särskilt provocerande vid ingrepp i hjärnan rör möjlig påverkan på personligheten. Medan vissa patienter upplever sig som pånyttfödda när DBS-apparaten är påslagen eller att en version 2.0 av den egna personen träder in, beskriver andra hur de känner sig som en elektronisk docka eller en robot, helt styrd av elektriska signaler.

Var dig själv! Vare sig det handlar om råd på nätet tonåringar emellan, förmaningar till föreläsare eller världslitteratur så bygger var-dig-själv-temat på föreställningen om att vi alla har en djupt förborgad personlighet, det eftersträvansvärda ”sanna jaget”. Könsbyte kan ses som ett sätt att komma närmare sitt sanna jag. Vissa psykologer har lanserat mindfulness som medel att avtäcka det sanna jaget. Och alla bär vi nog på en önskan att någon gång nå fram till vårt eget sanna jag. Vi föreställer oss att det är ett gott jag, möjligen för stunden undanskymt av ett mindre smickrande, någon gång rentav ont, utanverk.

Det finns i den vetenskapliga litteraturen beskrivningar om egendomliga förändringar av personligheten orsakade av DBS. Där finns kvinnan som förlorade alla sociala hämningar, försökte omfamna och kyssa dem hon mötte och blev förälskad i två neurologer. Där finns också holländaren som behandlades med DBS för tvångssyndrom och som plötsligt utvecklade en väldig vurm för Johnny Cash och dennes musik. Han köpte alla skivor som fanns och när han lyssnade på Johnny kände han en alldeles särskild självtillit som han aldrig tidigare erfarit. När DBS-apparaten stängdes av tynade både Cashvurmen och självtilliten bort.

Om nu DBS kan ingripa i personligheten, är det av ondo eller av godo? Finns det nödvändigtvis ett särskilt värde att bevara personligheten oförändrad, att kontinuiteten i personligheten säkras? Det är långtifrån givet. Ett mycket långvarigt tvångssyndrom kan ha förändrat personligheten i grunden, tvångssymtomen kan sägas ha blivit en integrerad del av personligheten. Om då sjukdomen bryts eller lindras och personligheten samtidigt påverkas av DBS, så handlar det inte nödvändigtvis om att återvända till en tidigare personlighet. I stället är det kanske en i grunden förändrad personlighet, ett slags nytt jag, befriat från tvångstankar.

Ska en personlighet alstrad av elektriska strömmar betraktas ”onaturlig”? Alternativt – skulle DBS kunna dämpa de hjärnsignaler som skymmer det ”sanna jaget”? Dagens konventionella behandlingar av psykisk sjukdom – psykoterapi, läkemedel, elektrokonvulsiv behandling, etc. – kan på, på gott och ont, påverka jaget. I själva verket syftar många psykiatriska behandlingar i någon mening till att påverka drag i personligheten. Det kan gälla behandling av en ung kvinna med livshotande anorexi, av en missbrukare eller av en person med mycket destruktiva tvångstankar. Patienten kan uttrycka det som allt från ”Jag känner mig som en ny människa” över ”Jag känner inte igen mig själv” till ”Jag har inte längre kvar några känslor”.

Om nu personligheten ändras med DBS och går tillbaka till den tidigare när behandlingen avbryts, uppstår den etiska frågan: Bör individen fritt få välja mellan dessa personligheter, eller åtminstone ta med dessa aspekter när hen bestämmer sig för om behandlingen ska fortsätta eller inte? I så fall – vilket av de båda jagen är det som ska välja? Med tanke på att DBS någon gång kan orsaka tydligt maniskt beteende (tänk på kvinnan kär i neurologer), så är det inte givet att patienten alltid själv kan välja.

När jag läser igenom den text jag skrivit här så framstår dess begränsningar tydligt. Inte ett ord om hur komplex personligheten är, den är inget man bara slår på eller av. Inget om de sociala sammanhang och om de värden och värderingar som kan frambringa eller förvärra psykisk sjukdom och som kan påverka personligheten. Utöver påverkan på personligheten har jag inte beskrivit de möjliga gynnsamma effekter som DBS kan ha – vid tvångssyndrom är de rätt väl belagda. Och så måste jag förstås nämna en färsk artikel i Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics som inspirerat till en del av mina reflektioner: Deep brain stimulation, continuity over time and the true self av filosoferna/etikerna Sven Nyholm och Elizabeth O’Neill.

Kjell Asplund
Ordförande Statens medicinsk-etiska råd