Kerstin Evelius

Olyckor måste analyseras i alla system – samtidigt

”Lomma kommun skärper rutin efter familjs död” lyder en rubrik på Sveriges radios hemsida i dag. Lomma kommun har gjort en utvärdering med anledning av den tragiska händelsen när föräldrarna dödat sina barn och sedan tagit sina egna liv. En ny rutin har införts, att en orosanmälan ska upprättas om ett barn är borta från skolan mer än 20 procent.

Det som slår mig med denna artikel är att det är så här vi gör i socialtjänst och hälso- och sjukvård – varje olycka, avvikelse eller misstag analyseras separat, i ett landsting eller en kommun. Analysen utgår också bara ifrån de egna erfarenheterna av händelseförloppet. Om Lomma kommun nu gör en ny rutin är det nog bra men bara för invånarna i Lomma. Om invånarna i Lund, Staffanstorp eller Burlöv får dra nytta av de erfarenheter som gjorts i Lomma är däremot långt ifrån självklart.

Jag pratade med en ung person som berättade om en traumatisk upplevelse i anslutning till en slutenvårdsepisod. Hen skrevs ut på fredagen, till hemmet, där allt havererade när hen blev psykotisk, självmordsbenägen och arg. Socialtjänsten skickades dit, men mötet blev dåligt eftersom personen aldrig tidigare träffat den personal som kom och personen mådde ännu sämre. Polis tillkallades, som förde tillbaka personen till avdelningen, efter mycket tumult.

Detta var absolut inte bra för den person som råkade ut för det. Jag vet inte om någon utredning gjordes av någondera myndigheten, men om det gjordes kan jag garantera att den gjordes helt utan systemanalys, och bara med den egna myndighetens agerande i blickfånget. Men från mitt perspektiv var det en händelsekedja som bäddade för katastrofen. Om psykiatrin haft ändamålsenlig bemanning på helgerna hade personen kanske inte behövt skickas hem, om socialtjänsten skulle gå dit borde de ha fått veta att personen inte mådde bra och skickat någon hen kände. Om båda dessa gjort rätt kanske inte polisen hade behövt komma överhuvudtaget.

Jonas Wrigstad har skrivit en avhandling om säkerhetsarbetet i hälso- och sjukvården, The inside of a paradigm. Han konstaterar att systemet för avvikelseanalyser har en mikro-organisatorisk förståelse för hur risker uppstår, och därmed skapas ett system för lärande som utgår från den minsta enheten. Dessutom är det organisatoriska minnet på alla nivåer svagt, vilket gör att förbättringsarbetet hela tiden sker, och stannar, på mikronivå. Detta innebär att den byråkrati som detta ineffektiva förbättringsarbete medför egentligen bara tillfredsställer psykologiska behov av en känsla av säkerhet, men att den legitimitet som systemet får inte motsvaras av det säkerhetsarbete som faktiskt utförs.

Personer med psykisk ohälsa har inte sällan kontakter inom många olika system. Om en olycka sker måste analysen av hur det kunde hända göras i alla systemen samtidigt, och även eventuella brister i interaktionen. Om vi verkligen ska kunna uppnå en personcentrerad vård och omsorg är detta avgörande, liksom att de avvikelseanalyser som görs systematiseras och analyseras nationellt. Om det finns hinder som sekretess, kommunalt självstyre eller något annat måste dessa undanröjas, för det kan inte vara så att det arbete som görs för att motverka olyckor fastnar där olyckan råkade hända.

Det är som att en flygplanskrasch skulle analyseras av motormekanikerna, flygledartornet och programmerarna var för sig. Och sedan läggas i en låda hos respektive utredare och glömmas bort. Då skulle vi ha en mycket osäker flygindustri. Och det vill vi ju inte?

Kerstin Evelius