Gästbloggen

Psykiatrisk diagnostik är svår och inte naturvetenskaplig

Sven Román, överläkare, specialist i barn och ungdomspsykiatri.

Sven Román, överläkare, specialist i barn och ungdomspsykiatri.

I mitt förra blogginlägg, Att härbärgera ångest, skrev jag om att de som arbetar inom psykiatrin måste ha denna förmåga. Att kunna härbärgera ångest är en förutsättning för att bli en bra behandlare. De läkare som inte kan detta riskerar att överdiagnostisera och övermedicinera. Om de arbetar i slutenvården riskerar de att använda tvångsvård och tvångsåtgärder i alldeles för hög utsträckning.

Mitt nya inlägg handlar om hur vi bäst ska få till en specifik behandling som passar varje enskild patient. Kungsvägen till detta är en noggrann diagnostik.

Diagnos betyder genom vetande. Diagnosen är central för hela sjukvården. Varje diagnos beskriver ett särskilt tillstånd och ger också ofta upphov till en specifik behandling.

Kroppssjukvården, somatiken, är biologisk och naturvetenskaplig. Vi kan med hjälp av blodprov, röntgen, EKG, ultraljud med mera beskriva olika fysiologiska tillstånd i kroppen. Vi kan se om ett ben i armen är brutet, om det finns en propp i ett av hjärtats kranskärl, om nivån av hemoglobin i blodet är för låg. Vi får ofta helt otvetydiga och obestridliga svar på om det är något direkt fysiologiskt fel.

Psykiatrin är inte naturvetenskaplig. Diagnostiken bygger på en grupp av beteendesymtom som vi har bestämt är depression eller ångestsyndrom eller adhd. Symtomen bedöms helt subjektivt av läkaren genom att denne lyssnar på vad patienten och dess anhöriga och ibland lärare säger samt vad patienten i sin kontakt och sitt kroppsspråk förmedlar.

Diagnoserna grundar sig på en bok som den amerikanska psykiatriska föreningen ger ut ungefär vart femtonde år, den så kallade DSM-boken (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Den kallas ofta psykiatrins bibel. Den första DSM-versionen gavs ut 1952. År 2013 kom den senaste utgåvan, DSM-5. Den första boken bestod av 106 diagnoser, de senaste två versionerna innehåller cirka 300 diagnoser vardera.

Många har kritiserat att de senaste utgåvorna har alldeles för många diagnoser. Detta blir ett problem om man inte förstår hur diagnosmanualen ska användas. Det gäller att försöka röna ut om det överhuvudtaget finns något psykiatrisk tillstånd, därefter ta ställning till vad som är huvudproblematik och om det eventuellt kan finnas annan problematik. Det svåra är inte att ställa flera diagnoser, det svåra är att begränsa sig till ingen, en eller ett fåtal diagnoser. Skulle psykiaterkåren domineras av läkare som är frikostiga med diagnoser, vilket är en risk om läkaren inte kan härbärgera ångest, så skulle snart hela befolkningen vara psykiatriserad.

Ett annat stort problem är att diagnoserna överlappar varandra. Till exempel kan koncentrationsproblem finnas vid bland annat depression, ångestproblematik, adhd, maniska tillstånd och posttraumatiskt stressyndrom. Problem med det sociala samspelet syns vid autism, depression, manier och psykotiska tillstånd. Och så vidare, och så vidare.

För att bli skicklig på psykiatrisk diagnostik krävs därför mycket erfarenhet av alla de vanligaste psykiatriska tillstånden. Om en psykiatriker är väldigt duktig på ett specifikt tillstånd – exempelvis bipolärt syndrom, adhd eller depression – riskerar hen alltid att överdiagnostisera dessa tillstånd. Ett exempel är den skenande diagnostiken av adhd och autism, som ofta beror på att teamen som utför utredningarna inte arbetar med någonting annat.

För egen del kan jag när tittar bakåt se att jag under min utbildning till specialist inte var så bra på diagnostik. Jag var noggrann och gjorde mitt bästa, men min erfarenhetsbank var alldeles för tunn och jag drog ofta alldeles för snabba slutsatser. När jag efter fem års specialistutbildning var färdig specialist var mina kunskaper fortfarande för grunda. Först efter fem års specialistarbete tycker jag att jag blivit någorlunda skicklig på diagnostiken.

Så nu är jag alltså fullärd? Absolut inte. Det kommer jag aldrig att bli. Den psykiatriska diagnostiken är oerhört svår och jag gör fortfarande en hel del fel. Dessutom förändras den kontinuerligt. När vi tittar tillbaka på vad psykiatrin gjorde på 1970- och 1980-talen, så förfäras vi ofta. När vi om 30 år tittar tillbaka på vad vi gjorde idag, kommer vi också att bli förskräckta.

Svårigheten med den psykiatriska diagnostiken speglas av samstämmigheten mellan olika psykiatriker. För en av de vanligaste diagnoserna, depression, är bara 27 procent av psykiatrikerna överens. Psykiatrikerna är alltså långt oftare, för 73 procent av patienterna med depression, oense om att de har denna diagnos.

När jag handleder blivande specialister inom psykiatri är min käpphäst en noggrann och vederhäftig diagnostik. Det gäller att ta god tid på sig, att tänka brett och att samla in så mycket information som möjligt från framför allt patient, föräldrar och lärare. Varje diagnos kräver en mer eller mindre omfattande utredning. Det behövs också ofta ett teamarbete där vi läkare diskuterar med andra yrkesgrupper som psykologer och socionomer. För vissa diagnoser, framför allt de neuropsykiatriska, krävs det också omfattande psykologtester.

Om alla vi som arbetar inom psykiatrin vore ödmjuka inför hur svår diagnostiken är och gav god tid på oss innan vi bestämde vilken eller vilka diagnoser som varje enskild patient har, så skulle behandlingen av psykiatrins patienter bli enormt mycket mer effektiv. Det psykiska lidandet skulle minska markant.

I nästa blogginlägg kommer jag att ta upp vilken behandling som är bäst för olika psykiatriska tillstånd. Om vi skulle ge den behandling som dagens vetenskap kommit fram till är den bästa, skulle vi förhindra många hundratals självmord varje år bara i Sverige. Inbegriper vi hur många som dör av direkt felaktig behandling handlar det om fyr- eller kanske femsiffriga tal.

Sven Román, överläkare, specialist i barn och ungdomspsykiatri

Läs också: Att härbärgera ångest