Tvångsåtgärdsutredningens betänkande

I dag, 12/1,  överlämnade vi vårt betänkande till regeringen. Nedan kan du läsa en sammanfattning av de förslag som finns i betänkandet.
Här finns betänkandet i sin helhet (PDF).

Barnperspektiv

Utredningens förslag:
Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) införas en ny paragraf som anger att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnets bästa utredas och särskilt beaktas. Vid bedömningen av barnets bästa ska hänsyn tas till barnets åsikter. Av paragrafen ska framgå att med barn avses personer under 18 år och att vård som ges till barn ska präglas av omtanke och bygga på respekt för barnets människovärde och integritet.

Vad betyder det?
En central princip i barnkonventionen är att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn (artikel 3). Principen innebär att hänsyn ska tas till alla samlade rättigheter som barnet har enligt barnkonventionen och till de behov och intressen som det enskilda barnet har. Inför ett beslut eller en åtgärd ska därför ansvarig beslutsfattare överväga om beslutet eller åtgärden berör barnet eller barnen och i så fall på vilket sätt, dvs. ha ett barnperspektiv. När ett enskilt barn, en identifierad grupp barn eller barn i allmänhet kommer att påverkas av ett beslut, måste beslutsprocessen innehålla en utvärdering av eventuella positiva eller negativa konsekvenser för barnet eller barnen, en barnkonsekvensanalys. Dessutom måste det vara tydligt hur hänsyn har tagits till barnets bästa. Man ska således förklara hur man tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, dvs. vad som har ansetts vara för barnets bästa, varför och hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden.

Varför?

De barn och unga som utredningen har mött har genomgående negativa erfarenheter av tvångsåtgärder och en vanlig uppfattning är att mängden tvångsåtgärder som utförs kan, och behöver, bli betydligt färre. Barnen gör en tydlig distinktion mellan sådana tvångsåtgärder som används slentrianmässigt och sådana tvångsåtgärder som behöver vidtas i livräddande syfte eller som på annat sätt kan motiveras utifrån barnets bästa. Både FN:s barnrättskommitté och Barnombudsmannen har också pekat på att det är viktigt att våra lagar är i linje med Barnkonventionen, som Sverige ratificerade 1990.

Utredningens förslag:
Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) införas en ny paragraf om att vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Informationen ska anpassas till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar informationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. Det ska också i en ny paragraf regleras att ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad.

Vad innebär det?
Vid alla beslut och åtgärder som rör ett barn ska barnet fortlöpande få relevant information. Informationen ska anpassas till barnets ålder, mognad och andra individuella förutsättningar. Informationen ska anpassas utifrån förhållandena i det enskilda fallet så att barnet kan ta till sig informationen. Med andra individuella förutsättningar avses t.ex. barnets möjligheter att förstå till följd av funktionsnedsättning, sjukdom eller språkliga hinder. Den som lämnar informationen ska så långt det är möjligt försäkra sig om att barnet har förstått informationen. För att bestämmelsen om barnets bästa och barnets rätt att få uttrycka sina åsikter ska få genomslag krävs en dialog som bara kan komma till stånd om mottagaren förstår den information som ges. Informationen bör inte enbart omfatta rena faktauppgifter, som vilka rättigheter barnet har, utan även information om följderna av barnets åsikter och möjliga resultat av olika beslut. Det kan till exempel handla om att informera om konsekvenserna av viss medicinering i förhållande till att sådan medicinering inte ges. Det är inte tillräckligt att informationen ges i samband med intagningsbeslutet utan det måste ske fortlöpande. Hur och vilken information som lämnats barnet liksom barnets åsikter ska framgå av dokumentationen.

I enlighet med barnkonventionens principer föreslår utredningen också att barns rätt att föra fram sina åsikter i frågor som rör barnet tydliggörs. Detta ska gälla oavsett om det från hälso- och sjukvårdens sida bedöms tillföra ärendet något eller inte. Barnet ska ges förutsättningar att vara delaktig och skyddas i sitt deltagande, inte skyddas genom att hindras från delaktighet. Det är inte tillräckligt att enbart lyssna på barnet. Rätten att få framföra sina åsikter och bli lyssnad på ska inte sammanblandas med förmågan att kunna tala eller uttrycka sig på annat sätt. I fråga om barn som inte har förmåga att ge uttryck för sina åsikter bör barnets åsikter, så långt det är möjligt, inhämtas på annat sätt. När barnet är i stånd att bilda en egen uppfattning måste man också lyssna på hans eller hennes åsikter. Det betyder också att i alla beslut som rör barn ska det dokumenteras i journalen att barnets åsikter har inhämtats och hur barnets åsikter har beaktats. Väljer barnet att avstå från att ge uttryck för sina åsikter bör även detta dokumenteras.

Varför?
Barn och unga vill vara delaktiga i de beslut som rör dem. Det finns flera anledningar till att uppmärksamma kraven på barns delaktighet inom den psykiatriska tvångsvården. Dels handlar delaktighetskravet om att respektera och förverkliga lagstiftarens syn på barnet som subjekt och aktör, dels är delaktigheten av betydelse för att förhindra att barn utsätts för integritetskränkande behandling. Delaktigheten är emellertid inte begränsad till beslut som rör barnets vård och behandling utan innefattar också vardagliga situationer och samtal om sådant som barnet vill prata om eller ställer sig frågande inför. Barnets rätt till delaktighet ska således även omfatta den praktiska verksamheten och de vardagliga situationer som uppkommer under tiden på vårdenheten. De barn och unga utredningen talat med upplever att känslan av att vara delaktig i vården kan motverka ökad ångest och oro. Barnen beskriver hur en vårdplan, om den upprättas gemensamt mellan personal och barnet och revideras löpande, kan vara till stöd och skapa en känsla av kontroll och delaktighet.

En förutsättning för att vara delaktig i sin vård är att få information om sitt tillstånd, sina rättigheter och om de insatser som finns att tillgå i hälso- och sjukvården. Vid utredningens samtal med barn har ett återkommande tema i barnens berättelser varit hur bristen på kunskap och information har präglat deras upplevelser av den psykiatriska heldygnsvården. Barnen har inte alltid vetat om de har vårdats frivilligt eller med tvång och inte känt till hur tvångsåtgärder får användas. Kunskapen om var de ska vända sig om de har klagomål, frågor eller synpunkter är ofta begränsad. Barnen upplever inte heller alltid att de fått information om sådant som är av betydelse för vården. Det är också viktigt att informationen förmedlas i ett lugnt sammanhang, att det som sägs är förklarande och att vårdpersonalen är uppmärksamma på hur informationen uppfattas av barnet. Barnen måste få möjlighet att ställa frågor till, och att reflektera med, den vuxne.

Utredningens förslag:
Det ska införas en ny paragraf av vilken det uttryckligen framgår att barn som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Den myndighet regeringen bestämmer ska utan dröjsmål underrättas om det beslutas att ett barn ska vårdas tillsammans med vuxna.

Vad innebär det?
Det ska av lagen uttryckligen framgår att barn som vårdas enligt LPT inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara för barnets bästa. Det måste i varje enskilt fall göras en bedömning av vad som är bäst för barnet, och barnets åsikter ska efterfrågas. Vid bedömningen av barnets bästa ska barnets åsikter tillmätas betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Bristande resurser kan aldrig utgöra skäl att frångå huvudregeln. Det kan dock finnas enstaka situationer då det kan vara för barnets bästa att vårdas på en klinik för vuxna. Det kan handla om att en behandlingsinsats måste ges akut och det inte finns tid att flytta patienten till en barn- och ungdomspsykiatrisk vårdenhet, eller om patienter som är nära 18-årsåldern och en eventuell fortsatt vård kan tänkas nödvändig på en vuxenpsykiatrisk klinik.  Om det efter övervägande i fråga om barnets bästa beslutats att ett barn eller en ung person under 18 år ändå ska vårdas tillsammans med vuxna ska den myndighet som regeringen bestämmer underrättas om beslutet.

Varför?
I barnkonventionens artikel 37 anges att konventionsstaterna ska säkerställa att varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna, om det inte anses vara för barnets bästa att inte göra det. Vart femte barn som vårdades med tvång under 2016 vårdades på en annan klinik än en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik, ibland på vuxenpsykiatriska kliniker. Utredningen har träffat barn som har erfarenhet av vård på en vuxenpsykiatrisk avdelning. Detta har, enligt barnen, berott på att platser har saknats inom barn- och ungdomspsykiatrin alternativt att barn- och ungdomspsykiatrin har bedömt att de inte kunnat hantera barnens utåtagerande beteende. Barnens upplevelse är att kulturen på de vuxenpsykiatriska enheterna är väsentligt hårdare än inom barn- och ungdomspsykiatrin och att det har varit svårt att anpassa sig efter dessa förhållanden. Vården på de vuxenpsykiatriska vårdenheterna har inte sällan medfört obehag och rädsla, eftersom barnen tvingas vistas med patienter som är betydligt äldre och inte sällan med allvarlig psykisk sjukdom.

Utredningens förslag:
På en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård får den som är under 18 år endast vårdas om han eller hon omfattas av lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV).

Vad innebär det?
Det har förekommit att barn placerats på en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård trots att barnet/den unge vårdats med stöd av LPT. Det är utredningens mening att detta är synnerligen olämpligt. Det ska därför framgå av LRV att på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård får endast den vårdas som avses i 1 § LRV, dvs. den som 1) efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård, 2) är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, 3) är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller 4) är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård. Förslaget utesluter alltså inte att personer under 18 år vårdas på en vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård, men det gäller bara under förutsättning att barnet tillhör någon av de kategorier som anges ovan. I sådana fall gäller, genom hänvisning i LRV, de särskilda bestämmelserna i LPT om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals m.m.

Varför?
Bakgrunden till uppdelningen i en allmän reglering i LPT och en särskild reglering i LRV är att det ansetts angeläget att försöka undvika att lagstiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad bidrar till att vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs samman. Att det finns två olika lagstiftningar hänger i första hand samman med att behovet av att skydda omgivningen kräver särskild hänsyn när det gäller psykiskt störda personer som har begått vissa typer av brott, i första hand brott mot liv och hälsa. I barnkonventionens artikel 37 anges att konventionsstaterna ska säkerställa att varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna. I sällsynta fall förekommer att barn skickas till rättspsykiatriska vårdinrättningar då dessa ofta har bättre bemanning och då den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken inte tycker sig kunna hantera barnets psykiatriska problematik. En vistelse inom rättspsykiatrin upplevs som markant annorlunda mot vården inom både barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. På dessa kliniker finns ofta begränsningar i rörelsefriheten och barnet kan uppleva en rädsla för omgivningen då många av de övriga patienterna är dömda för allvarliga brott. En sådan vistelse kan också vara stigmatiserande för barnet.

Utredningens förslag:
En ny paragraf avseende barn ska införas i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) när det gäller fasthållning. Om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara att ett barn allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får rörelsefriheten inskränkas genom att barnet tillfälligt hålls fast.

Vad innebär det?
Fasthållning är en tvångsåtgärd som i dag inte regleras särskilt i LPT. Förslaget innebär att rörelsefriheten får inskränkas genom att barnet tillfälligt hålls fast, men endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara att ett barn allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Eftersom det handlar om barn tillkommer dessutom kravet på att barnets bästa särskilt ska beaktas. Åtgärden får endast vara mycket kortvarig, dvs. av momentan karaktär för att förhindra fysisk skada. Det handlar inte om timmar eller ens halvtimmar, utan i princip om minuter. Fasthållningen får alltså, liksom vad gäller i fråga om nödreglerna i brottsbalken, inte fortsätta efter att den akuta faran upphört och får inte, liksom övriga tvångsåtgärder, användas i förebyggande syfte.

Varför?
Regeringsformen anger att var och en, gentemot det allmänna, ska vara skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Med uttrycket kroppsligt ingrepp avses främst våld mot människokroppen, vilket inkluderar andra fysiska angrepp som inbegriper berörande, t.ex. fasthållande eller knuffande. Fasthållning av en patient är en åtgärd som förekommer ofta i den psykiatriska tvångsvården utan att personalen alltid tänker på att det handlar om ett ingrepp i patientens grundlagsskyddade rättigheter. För att stärka rättssäkerheten och för att sätta gränser i fråga om när och hur och när fasthållande får användas finns det skäl att uttryckligen reglera detta i lag, eftersom avsaknaden av en reglering kan innebära att det kan vara svårt att avgöra vad som får eller inte får göras. Utredningen har därför stannat för att det bästa ur rättssäkerhetssynpunkt är att det uttryckligen framgår av lagen vilka tvångsåtgärder som får vidtas, och när. En reglering av att fasthållning får ske ska emellertid inte uppfattas som att området för tvångsåtgärder utvidgas. Avsikten är att i de omedelbara faresituationer, dvs. i hastigt uppkomna situationer som inte kan bemästras på annat sätt, som åtgärden kan bli aktuell, tillgodose rättssäkerhetskravet genom att ge både patienter och vårdpersonal riktlinjer för vad som gäller.

Utredningens förslag:
Ett barn får kortvarigt spännas fast med bälte om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara för att barnet lider allvarlig skada. Fastspänning med bälte får pågå högst en timme och frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Finns det synnerliga skäl får det beslutas att barnet ska hållas fastspänd längre än en timme. Tiden får, efter ny undersökning och genom ett nytt beslut, förlängas med högst en timme vid varje tillfälle.

Vad innebär det?
Utredningen föreslår att fastspänning, liksom vad som gäller i dag, endast bör få förekomma i omedelbara faresituationer. Det är inte något som får tillgripas i förebyggande syfte, för att förhindra något som man anar är under uppsegling. Utredningen anser att fastspänning med bälte endast ska kunna komma i fråga i förhållande till det enskilda barnet, inte för att förhindra att någon annan kommer till skada. Det kan t.ex. handla om situationer där barnet oundgängligen behöver en viss behandling, exempelvis sondmatning eller medicintillförsel, eller på annat sätt lider allvarlig skada och detta uppenbarligen inte kan avhjälpas på något annat sätt än att barnet är fastspänt. Bedöms det föreligga en omedelbar fara för att någon annan allvarligt skadas får detta hanteras med mindre ingripande åtgärder exempelvis genom avskiljning.

I dag anges endast att fastspänning ska vara kortvarig, men inte vad kortvarig är. Utredningen föreslår att kortvarig definieras som att fastspänning med bälte får pågå högst en timme och att frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Finns det synnerliga skäl får det beslutas att barnet ska hållas fastspänd längre än en timme. Med synnerliga skäl menas att det ska vara fråga om extrema undantagssituationer då det fortfarande föreligger en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga. Tiden för fastspänning får, efter ny undersökning och genom ett nytt beslut, förlängas med högst en timme vid varje tillfälle. Det är chefsöverläkaren som beslutar om fastspänning. Den myndighet regeringen bestämmer ska underrättas om varje förlängningsbeslut. Mobila bälten får inte användas mot barn.

Varför?
Trots att tvångslagstiftningen redan i dag ställer krav på en restriktiv tillämpning vid fastspänning finns det mycket i den praktiska tillämpningen som tyder på att denna intention fått begränsat genomslag. Fastspänning med bälte är en mycket ingripande och starkt integritetskränkande åtgärd. Flera barn som utredningen talat med har erfarenhet av fastspänning med bälte. De beskriver denna tvångsåtgärd som en obehaglig upplevelse som framkallat känslor av maktlöshet. Stämningen i de situationer när bältesläggning används är ofta upprörd, och situationen kan upplevas som mycket våldsam och övergreppslik. Det finns också barn som varit med om upprepade åtgärder som vidtagits med tvång som berättar att ribban för när fastspänning tas till kontinuerligt sjunker. För en del barn utredningen talat med har fastspänning också medfört mer långvariga negativa konsekvenser, som att de undviker trånga utrymmen, som hissar eller mindre rum eller att sova på rygg, då det påminner om att vara fastspänd i en bältessäng.

I nuvarande lagstiftning anges att en patient får spännas fast kortvarigt, något Socialstyrelsen angett till en tid understigande fyra timmar. Ur rättssäkerhetssynpunkt är det viktigt att tiden för fastspänning anges i lagen, annars riskerar ”kortvarig” att bli upp till var och en att bedöma och då är det svårt att veta vad som egentligen gäller. Utredningen anser att fyratimmarsgränsen, för att anses som kortvarig enligt dagens regelverk, är för lång tid. Eftersom förslaget avser barn bör den tid fastspänning kan ske vara högst en timme och, om synnerliga skäl finns, med möjlighet till förlängning ytterligare högst en timme vid varje tillfälle. Enligt utredningens mening bör det ge incitament till att chefsöverläkaren som beslutsfattare noga överväger andra åtgärder och arbetar för att finna andra metoder för att minska användningen av fastspänningsåtgärden. Mobila bälten utmönstras ur lagstiftningen eftersom det kan vara farligt och dessutom innebär det förslag till reglering av fasthållning som utredningen lämnar att tillfälliga inskränkningar av en patients rörelsefrihet regleras på det sättet och att en tvångsåtgärd som fyller samma syfte inte behövs. Ett nytt arbetsredskap som möjliggör en ytterligare vidareutveckling av bruket av tvång i vården står också i strid med regeringens ambition att minska, eller helt avskaffa, tvångsåtgärder. Utredningen föreslår också att varje förlängning ska underrättas en myndighet, förslagsvis nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård.

Utredningens förslag:
Det ska införas en ny paragraf i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) som avser avskiljning av barn. Ett barn får hållas avskild från andra barn om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och endast om det är nödvändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljning gäller högst två timmar. Frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Om det finns synnerliga skäl får tiden, efter ny undersökning och nytt beslut, förlängas med högst två timmar vid varje tillfälle. En patient ska under avskiljningen stå under fortlöpande uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal.

Vad innebär det?
Enligt nu gällande lag får en patient hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Avskiljning kan inte komma ifråga av skäl som har att göra med patienten själv eller med personalen. Redan i förarbetena till LPT påtalades att man alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser. Nödvändighetskriteriet innebär enligt lagens förarbeten att åtgärden ska komma till användning endast i rena undantagssituationer.

Även om förutsättningarna för en avskiljning redan nu lag relativt tydliga gränser för när åtgärden får vidtas är det utredningens mening att möjligheten att använda denna ingripande åtgärd ytterligare bör tydliggöras. Dels föreslås att det i en ny bestämmelse avseende barn bör framgå att åtgärden får vidtas endast om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och dels tillkommer kravet på att barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas. För att kunna bedöma barnets bästa måste barnet också få information och ges tillfälle att uttrycka sina åsikter. I en akut situation får bedömningen av barnets bästa bli relativt summarisk, men vilka överväganden och avvägningar som gjorts ska dokumenteras. Vid ett eventuellt beslut om förlängning bör det finnas tid att noga överväga barnets bästa och vilken eller vilka andra åtgärder som skulle kunna komma i fråga i stället. Dessutom föreslås att begreppet ”störande” utmönstras ur lagstiftningen, eftersom begreppet störande är vagt och det är mycket som kan verka störande på en klinik för psykiatrisk vård. Den som är avskild måste vara uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal, det får inte vara väktare eller liknande. Vård i enskildhet

Enligt nuvarande lagstiftning gäller ett beslut om avskiljning högst åtta timmar, men får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar. Utgångspunkten för utredningen är att tvång när det gäller barn ska begränsas så mycket som möjligt och användas med stor försiktighet och endast om det är förenligt med barnets bästa. Därför behöver tiden för avskiljning starkt begränsas i fråga om barn. Behöver patienten på grund av aggressivt eller våldsamt beteende avskiljas från andra patienter ska det vara kortvarigt och åtgärden bör snarast ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Utredningen föreslår därför att när det gäller barn får avskiljningen pågå högst två timmar och frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Skulle det i särpräglade undantagsfall krävas ett avskiljande som pågår längre än två timmar förutsätter detta att det föreligger synnerliga skäl därför att patienten alltjämt genom aggressivt eller våldsamt beteende allvarligt försvårar vården för de andra patienterna. Denna bedömning ska dokumenteras och en myndighet ska underrättas, förslagsvis nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård.

Varför?
Tvångsanvändning kan medföra olika former av skador på patienter, även skador av allvarlig karaktär, och bidra till att minska patienternas upplevelser av psykisk hälsa. Redan i dag är lagen restriktiv när det kommer till att använda tvångsåtgärder men det är angeläget att tydliggöra det. Mot bakgrund av innehållet i den dokumentation som utredningen tagit del av är det utredningens uppfattning att avskiljning eller fastspänning kan fortgå många timmar utan att det går att uppfatta av redovisningen hur och på vilket sätt andra alternativ än tvångsåtgärder prövats. Avskiljning tycks också användas i förebyggande syfte, bland annat har utredningen tagit del dokumentation om avskiljning över åtta timmar där det framgår att skälet för avskiljningen var att patienten ”kan vara” aggressiv eller att personalsituationen medför ett beslut om avskiljning.

Alla barn måste ha en möjlighet till en trygg och säker miljö när de vårdas i heldygnsvården. Det ligger också i det enskilda barnets intresse att en konfliktsituation med en medpatient inte eskalerar och urartar, och det kan i enstaka fall vara nödvändigt att komma ifrån en stund och lugna ned sig. Samtidigt får tvångsåtgärder inte bli ett sätt att hantera barnens symtom, som ibland kan uttryckas som ett störande beteende. Barnombudsmannen (BO) har i sin granskning av den psykiatriska tvångsvården träffat barn som gett uttryck för att de upplevt vården som bestraffande eller uppfostrande, något som även de barn utredningen samtalat med har erfarenhet av. LPT är i första hand en vårdlag vars syfte är att få patienterna i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. I vissa undantagsfall kan det vara nödvändigt att tillgripa tvångsåtgärder, men användningen av tvångsåtgärder får inte utvecklas till ett rutinmässigt normalinslag i den dagliga vården med hänvisning till den allmänna säkerheten. Tvärtom ska tvångsåtgärder bara användas i yttersta nödfall. Det finns internationellt beprövade metoder och arbetssätt som kan användas för att förebygga säkerhetsrisker och därmed behovet av tvångsåtgärder som bör integreras i all heldygnsvård. Det är angeläget att ett motsvarande gemensamt programarbete, med stark förankring i verksamheterna, utvecklas även i Sverige.

Utredningens förslag:
Det ska införas en ny paragraf i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) där det framgår att patienten kan vårdas i enskildhet om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av barnet. Ett beslut om vård i enskildhet ska övervägas minst en gång per dygn och gäller högst en vecka. Om det finns synnerliga skäl får tiden, efter ny undersökning och genom nytt beslut, förlängas med högst en vecka vid varje tillfälle. Chefsöverläkaren beslutar om vård i enskildhet. Den myndighet som regeringen bestämmer ska utan dröjsmål underrättas om varje förlängningsbeslut. Finns det synnerliga skäl får chefsöverläkaren besluta att barnet ska vårdas i enskildhet längre än en vecka. Efter ny undersökning och nytt beslut får tiden förlängas med högst en vecka vid varje tillfälle. Liksom i fråga om fastspänning och avskiljning måste det föreligga synnerliga skäl i extrema undantagssituationer där upphörandet av enskildhet kan komma att försämra patientens tillstånd trots att adekvata vård- och rehabiliteringsåtgärder vidtagits. Barnets inställning till vården i enskildhet ska löpande dokumenteras.

Vad innebär det?
Nuvarande bestämmelser i LPT och LRV inte utrymme för att en patient ska kunna hållas avskild med hänsyn till patientens egen vård och behandling. Det finns enligt utredningens bedömning ibland behov av vård i enskildhet som svarar mot ett väl definierat vård- eller rehabiliteringsbehov hos barnet. Det handlar som regel inte om något som uppträder akut utan det kan normalt förutses att barnet för sin egen skull är i behov av en lugn vårdmiljö men motsätter sig detta. Att vård i enskildhet ska vara nödvändig innebär att sådana beslut inte får fattas rutinmässigt utan att det måste göras en bedömning i det enskilda fallet om åtgärden är befogad, liksom om det är för det enskilda barnets bästa. Det måste finnas en konkret anledning som indikerar åtgärdens nödvändighet. Vård i enskildhet innebär inte att patienten vistas i ett låst rum utan det kan t.ex. vara i en avskärmad del av en korridor och det ska finnas ständig tillgång till hälso- och sjukpersonal. Det är inget som hindrar att flera barn vårdas i samma avskärmade del. Ett beslut om vård i enskildhet gäller i högst en vecka och frågan om upphörande ska övervägas minst en gång per dygn. Om det finns synnerliga skäl får efter ny undersökning och nytt beslut vården i enskildhet förlängas med högst en vecka vid varje tillfälle. Precis som för avskiljning ska beslut om vård i enskildhet dokumenteras i patientens journal, skälen därtill samt vilka överväganden som gjorts i fråga om proportionalitet och barnets bästa. En myndighet ska underrättas vid beslut om vård i enskildhet, förslagsvis nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård.

Varför?
Som framgått av framställningen ovan har ungdomarna i den referensgrupp som varit knuten till utredningen framfört att barn kan behöva vårdas kortvarigt i en miljö med låg kognitiv stimulans även om han eller hon i stunden inte själv är av samma uppfattning. De underrättelser som skickats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och som utredningen tagit del av ger också en bild av att behovet att vårdas i en stimulifattig vårdmiljö ofta är orsaken till att beslut om avskiljning förlängts, vilket inte är i enlighet med nuvarande lagstiftning. Utredningen anser att det kan finnas situationer då barn för sin egen skull kan behöva vårdas i en lugnare miljö. Det bör därför införas en bestämmelse om att när det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av barnet får han eller hon vårdas i enskildhet. Det finns en liknande bestämmelse i Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), men utredningens förslag skiljer sig då avsikten inte är att vård i enskildhet ska kunna komma i fråga för andra intagnas säkerhet. Vård i enskildhet enligt detta förslag är enbart knutet till den enskilde och hans eller hennes behov av en lugn vårdmiljö.

Utredningens förslag:
En ny bestämmelse avseende barn införs i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) där det framgår att beslut om inskränkning i rätten till elektroniska kommunikationstjänster får gälla högst i en vecka. Frågan om upphörande ska övervägas minst en gång per dygn. Tiden för inskränkningen får genom nytt beslut förlängas med högst en vecka vid varje tillfälle. Den myndighet som regeringen bestämmer ska underrättas om beslut om inskränkning och om tiden för inskränkningen förlängs.

Vad innebär det?
I dag får chefsöverläkaren besluta att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Den tekniska utrustning som möjliggör användningen får omhändertas under den tid beslutet gäller, max två månader. Ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster bör vara väsentligt kortare i fråga om barn. Utredningen föreslår därför att tidsgränsen för ett beslut om inskränkning i elektronisk kommunikation ska begränsas till en vecka. Frågan om åtgärden kan upphöra ska övervägas minst en gång per dygn. Tiden för inskränkningen får genom ett nytt beslut förlängas med högst en vecka vid varje tillfälle. Denna bedömning ska dokumenteras och en myndighet ska underrättas, den myndighet som regeringen bestämmer.

Varför?
Var och en är enligt regeringsformen gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad yttrandefrihet och informationsfrihet. Yttrandefriheten innebär frihet att i tal, skrift eller bild eller på annat sätt meddela upplysningar samt uttrycka tankar, åsikter och känslor. Informationsfriheten ger frihet att inhämta och ta emot upplysningar samt att i övrigt ta del av andras yttranden. Av artikel 13.1 i barnkonventionen framgår att barn ska ha rätt till yttrandefrihet vilket innefattar frihet att oberoende av territoriella gränser söka, motta och sprida information och tankar av alla slag, i tal, skrift eller tryck, i konstnärlig form eller genom annat uttrycksmedel som barnet väljer. Barnen utredningen pratat med uppfattar avsaknaden av mobiltelefon och internetuppkoppling som negativ och synnerligen begränsande. De anser att deras möjligheter till kontakter med omvärlden, som i huvudsak sker via sociala media under vårdtiden, begränsas och att deras möjligheter att ta del av de hjälpmedel eller aktiviteter som finns i mobiltelefonen försvåras. De lyfter också att möjligheten att ta reda på information om sina rättigheter eller framföra synpunkter på vården inskränks då barnen framför allt hanterar informationssökandet och kommunikation med omvärlden via mobiltelefon och dator. Barn vårdas i genomsnitt 24 dagar, och mot bakgrund av den stora inverkan ett sådant beslut får på barnets vardag är det orimligt att ett beslut om inskränkning i elektronisk kommunikation kan fattas för mer än dubbla den tiden.

Kontroll

Utredningens bedömning:
Det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn – med Inspektionen för vård och omsorg som värdmyndighet.

Vad innebär det?
En förutsättning för att säkerställa att de rättigheter barn tillförsäkras genom barnkonventionen är en ändamålsenlig, regelbunden tillsyn avseende såväl rättssäkerhet som vårdinnehåll. Utredningen föreslår därför att regeringen säkerställer detta genom att inrätta en särskild funktion som genomför regelbundna besök på samtliga kliniker som vårdar barn med tvång i Sverige. Klinikerna bör besökas en gång per månad, och barn ska alltid ha rätt att få komma till tals om barnet så önskar. Besök ska också göras om det finns särskilda skäl utifrån de underrättelser som enligt särskilda bestämmelser ska skickas in till myndigheten. Besöken avses inte enbart vara fråga om en kontroll utan ska också utgöra ett stöd till klinikerna där det utifrån lagstiftning, vetenskap och beprövad erfarenhet m.m. kan föras ett resonemang som i förlängningen kan leda till ett minskat behov av tvångsåtgärder. Besöken ska utgöra ett stöd till vårdgivarna i arbetet med att ge tvångsvårdade patienter en god vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och bidra till att höga rättssäkerhetskrav tillgodoses. Vid besöken bör såväl vårdmiljö som personalsituation uppmärksammas liksom användningen av tvångsåtgärder, medicinering utan samtycke, om eventuellt förekommande ordningsregler går utöver vad lagstiftningen medger, att patienten fått och förstått den information som getts information, att barn fått komma till tals och att barnets bästa analyserats i alla beslut och åtgärder som rör barnet. Nämnden bör bestå av en jurist, en specialistläkare, en specialistsjuksköterska och en legitimerad psykolog samt företrädare för patientorganisationer och för barn och unga. Verksamheten i nämnden bör dokumenteras och besöken vid de olika klinikerna protokollföras. Nämnden bör årligen till regeringen redovisa sin verksamhet med särskilt fokus på hur den faktiska användningen av tvångsåtgärder ser ut och hur de minskar.

Varför?
De barn och unga som utredningen har talat med har uttryckt önskemål om en ökad insyn i verksamheterna och efterfrågar återkommande inspektioner. De anser att en ökad insyn och kontroll är av betydelse för att motverka missförhållanden och integritetskränkande behandling men också för att stärka möjligheterna för barn att komma till tals. Artikel 25 i barnkonventionen ställer krav på att ett barn som har omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa får rätt till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständigheter rörandet barnets omhändertagande. Psykiatrisk tvångsvård innefattar i stor utsträckning myndighetsutövning mot enskilda och tvångsvården behöver omgärdas av särskilda rättssäkerhetsgarantier. Det gäller vuxna, men i än högre grad i fråga om barn som har nedsatt autonomi och därför kan ha svårigheter att ta tillvara sina rättigheter. När det gäller barn finns det skäl att vara särskilt restriktiv när det gäller tvångsåtgärder och det finns därför också skäl att tvångsvården av barn ska vara föremål för särskild kontroll. Samtal med barn genomförs i mycket liten utsträckning i samband med tillsyn av den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården i dag, trots att de sitter på värdefull information om hur vården och vårdvistelsen fungerar för honom eller henne. En av barnkonventionens grundprinciper, artikel 12, garanterar varje barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och rätten att få sina åsikter beaktade i förhållande till sin ålder och mognad. Många professionsföreträdare har också uttryckt att det är viktigt att få prata med kollegor på andra enheter för att öka lärandet och ta del av goda exempel. Besöken ska därför också fungera som en kollegial granskning, och på det sättet bidra till en snabbare kunskapsutveckling och stimulera kunskapsutbyte, och i förlängningen en mer jämlik vård.

Utredningens förslag:
Den som är förordnad som offentligt biträde för någon som är under 15 år ska utan särskilt förordnande vara den unges ställföreträdare i det mål eller ärende som förordnandet avser. Bestämmelsen om att barn som är yngre än 15 år får höras inskränks till att enbart gälla i domstol. Barnet får höras i domstol om han eller hon inte kan antas ta skada av det.

Utredningens bedömning:
Rätten att till förvaltningsrätten överklaga beslut om tvångsåtgärder enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)  bör utökas vilket bör gälla såväl barn som vuxna. Utredningen delar den bedömning som gjordes av Barnrättighetsutredningen att regeringen bör utreda om Barnombudsmannen bör ges möjlighet att föra talan för enskilda i de fall frågan är av särskild betydelse för rättstillämpningen eller på annat sätt är av särskilt intresse för genomförandet av barnkonventionen.

Vad innebär det?
Utredningen anser att möjligheten att överklaga vissa tvångsåtgärder bör utökas så att de mest integritetskränkande åtgärderna kan bli föremål för en domstolskontroll och överprövning. Det innebär att alla tvångsåtgärder som regleras i LPT, utom bestämmelserna som reglerar att viss egendom tillfälligt får eller ska omhändertas, ska omfattas av rätten att överklaga. Mot bakgrund av artikel 12 i barnkonventionen och utredningens förslag att barn ska få komma till tals föreslås även att även barn som är yngre än 15 år får höras i domstol, om han eller hon inte kan antas ta skada av det.

Varför?
Det är angeläget att  patienter som utsätts för tvångsåtgärder i efterhand får beslut om frihetsinskränkande åtgärder överprövat. Det är ett grundläggande krav att beslut om inskränkningar i fri- och rättigheter ska kunna överprövas. Det handlar om allvarliga ingrepp mot den enskildes integritet, och därför är det särskilt viktigt att säkerställa att vården möter kraven på såväl effektivitet som rättssäkerheten för den enskilde. Bestämmelsernas relativa vaghet gör att det finns en klar risk att effektivitetsintresset får väga över i tillämpningen och den enskildes integritet får stå tillbaka. Det måste därför finnas kontrollmekanismer så att den enskildes rättssäkerhet, där förutsebarhet och kontrollerbarhet är viktiga beståndsdelar, tas tillvara. Sådana kontrollmekanismer är t.ex. utökad insyn och tillsyn, men även möjligheter att få till stånd en domstolsprövning av fri- och rättighetsinskränkningar, även om de är kortvariga.

Utredningens förslag:
Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) införas en ny paragraf om att en särskild underrättelse ska skickas till den myndighet som regeringen bestämmer om ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet och/eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen under en vårdperiod.

Vad innebär det?
I syfte att motverka vårdskador och att utveckla lärande och insikt behövs en särskild granskning om ett barn varit föremål för en fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet och/eller inskränkning i rätten till elektronisk kommunikation vid tre olika tillfällen under en vårdepisod. I fråga om begreppet tillfällen avses att patienten vid ett och samma tillfälle kan bli föremål för mer än en tvångsåtgärd såsom t.ex. fasthållning och bältesläggning i syfte att tillföra näring eller läkemedel. Det räknas som ett tillfälle. Syftet med bestämmelsen är att motverka upprepade frihetsinskränkningar, varför flera åtgärder som är avhängiga av varandra sålunda ska räknas som ett tvångsåtgärdstillfälle. För att det ska anses som ett nytt tillfälle ska behovet av att tillgripa tvångsåtgärden ha upphört och därefter har ett nytt beslut fattats om sådana åtgärder som nämnts ovan. I det fall tre eller fler tvångsåtgärdstillfällen inträffar under en vårdepisod ska en myndighet ska underrättas, förslagsvis nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård.

Varför?
Utöver rent rättsliga aspekter på tvångsåtgärderna innebär de en integritetskränkning för den enskilde och det är av synnerlig vikt att den integritetssfär som kvarstår trots frihetsberövandet respekteras. De barn som utredningen talat med beskriver fastspänning med bälte som en obehaglig upplevelse som framkallat känslor av maktlöshet och de beskriver att stämningen i de situationer när bältesläggning används är ofta upprörd och att situationen kan upplevas som våldsam och övergreppslik. I de fall det blir nödvändigt att återkommande använda tvångsåtgärder kan det vara en signal om att åtgärderna används slentrianmässigt eller att verksamheten saknar kompetens och kunskap för att undvika tvångsåtgärderna. Detta behöver uppmärksammas, såväl inom verksamheten som av nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn, dels för att tydliggöra att ett barn utsätts för upprepade integritetskränkningar och dels för att uppmärksamma och bidra till att avhjälpa eventuella kunskaps- och kompetensbrister.

Kvalitet

Utredningens förslag:
I en ny paragraf i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och i lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) ska förtydligas att det kvalitetssäkringsarbete som avses i hälso- och sjukvårdslagen ska, i verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångsvård, även omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder. I LRV ska en ny paragraf införas som klargör att hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och patientlagen (PL) är tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård.

Vad innebär det?
I HSL anges att kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Bestämmelsen innebär att en uppföljning och värdering av verksamhetens kvalitet och resultat ska göras. För att skapa en tydlig koppling mellan det systematiska förbättringsarbetets innehåll och minskning av behovet av tvångsåtgärder föreslås att det i såväl LPT som LRV införs en kompletterande bestämmelse som tydliggör att kvalitetssäkringsarbetet avseende psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård även ska omfatta olika åtgärder vars syfte är att minska behovet av tvångsåtgärder.

Varför?
Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Vården ska vidare bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patient och personal och vara lätt tillgänglig. Förbättringsarbete i psykiatrisk heldygnsvård måste bedrivas systematiskt i flera år. Med hjälp av processer och rutiner samt ett systematiskt förbättringsarbete ska verksamheten uppnå kvalitet. Det systematiska förbättringsarbetet ska bestå av riskanalys, egenkontroll och hantering av avvikelser. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd framgår att uppföljningen ska beakta att verksamhetens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har getts sådan utformning att användningen av tvångsvård och tvångsåtgärder begränsas. Detta behöver förstärkas och förtydligas, och följas upp vid tillsyn och kontroll av verksamheten.

Utredningens förslag:
I lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och i lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) ska införas en ny paragraf som erinrar om att bestämmelserna i 7 och 8 kap. patientlagen är tillämpliga även vid vård enligt dessa lagar.

Vad innebär det?
Detta gäller redan enligt Patientlagen, men utredningen har bedömt att detta behöver förtydligas.

Varför?
Som undantagslagar i hälso- och sjukvården ger LPT och LRV befogenhet att i vissa avseenden avvika från HSL:s grundläggande princip om självbestämmande och integritet. Denna princip är dock så fundamental att medicinering och annan behandling även under tvångsvård ska ske i samförstånd och samråd med patienten. Samråd ska också ske med patientens närstående, om det inte är olämpligt. Behandlingen ska anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården, alltså att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som patienten behöver. Utgångspunkten är alltså att samråd med och samtycke från patienten krävs, även i fråga om psykiatrisk tvångsvård. Behandling mot patientens vilja får alltså ske, men enbart om det är nödvändigt.

Av HSL framgår vidare att landstinget ska ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Att dessa bestämmelser även gäller i den psykiatriska tvångsvården framgår av 1 § LPT.

Utredningens förslag:
Det ska i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) införas en ny paragraf om att barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen. Paragrafen är genom hänvisning tillämplig även vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV).

Vad innebär det?
Barn som vårdas enligt LPT ha möjlighet till dagliga, meningsfulla, aktiviteter på vårdinrättningen och daglig vistelse utomhus. Ett riktmärke bör vara minst en timmes utevistelse per dag, såvida inte medicinska skäl talar emot detta.

Varför?
Gemensamt för de barn som utredningen har varit i kontakt med är att de har uppfattat vårdtiden vid sjukvårdsinrättningen som innehållslös och förvaringsliknande. De aktiviteter som erbjuds är få och tiden i heldygnsvården går långsamt. Enligt barnen kan bristen på sysselsättning och aktiviteter, i kombination med en avsaknad av andra behandlingsinsatser än läkemedel, innebära känslor av frustration, ensamhet och hopplöshet.

Europarådets kommitté mot tortyr, CPT, har efter ett besök vid rättspsykiatrin vid Huddinge sjukhus rekommenderat att patienter ska ha tillgång till minst en timmes utomhusmotion per dag, om det inte föreligger medicinska skäl mot detta, och att rastgårdar ska ha skydd mot stränga väderförhållanden. Det är utredningens uppfattning att för patienter som är föremål för psykiatrisk tvångsvård är vårdmiljön av särskild betydelse då patienten i praktiken har sin bostad på vårdinrättningen under en kortare eller längre tid. Viktiga faktorer förutom vårdmiljön är patienternas möjligheter till struktur på dagen med en meningsfull sysselsättning och möjlighet till frisk luft och rörelse. När det gäller aktiviteter på vårdavdelningarna har Sveriges kommuner och landsting, SKL, konstaterat att patienternas vårdtid på avdelningen borde kunna utnyttjas bättre och att trivseln för såväl patienter som personal skulle kunna öka genom ett större utbud av insatser och aktiviteter på vårdenheterna. Också Socialstyrelsen anser att alla patienter behöver ha tillgång till aktiviteter i någon form och erbjudas en fungerande vardagsstruktur..

Utredningens bedömning:
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvårdens lokaler med hänsyn till patientsäkerhet och vårdens ändamålsenlighet. Socialstyrelsen bör vidare se över vilka författningsändringar, och övergångsregler, som kan behövas för detta samt föreslå författningsförslag.

Vad innebär det?
Utredningens bedömning är att lokalernas utformning kan ha en direkt eller indirekt påverkan på behovet av att använda tvångsåtgärder, varför Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att utreda vilka krav som bör ställas på lokaler där barn och unga tas emot för psykiatrisk tvångsvård.

Varför?
Den psykiatriska heldygnsvårdens lokaler har betydelse för det vård- och behandlingsinnehåll som bedrivs på vårdenheterna samt för barnens möjligheter till utevistelse i samband med vården. I samtal med barn och unga med erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och med vårdens professioner har vidare framkommit att ett hinder för att bedriva en god och säker vård är trånga och icke-ändamålsenliga lokaler och en vårdmiljö som inte bidrar till en god vård och rehabilitering. Professionerna uppger att de nuvarande vårdlokalerna oftast är anpassade efter den somatiska vården och därmed saknar ändamålsenliga ytor för t.ex. avskiljning. Det finns inte sällan behov av mer ändamålsenliga intag, i syfte att undvika våldsamma situationer, och på de flesta vårdenheter saknas s.k. ”lugna rum” som är en förebyggande insats mot oro och ångest samt rum för sysselsättning eller fysisk aktivitet. De barn och unga samt de professionsföreträdare som utredningen har talat med menar att dessa typer av brister vad gäller lokalernas utformning sammantaget ökar risken för att tvångsåtgärder ska behöva vidtas och påpekar att lokalernas utformning därför måste ägnas särskild uppmärksamhet i planeringen och genomförandet av hälso- och sjukvårdens insatser.

Kunskap

Utredningens bedömning:
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta ett nationellt kunskapscentrum för utveckling av psykiatrisk heldygnsvård för barn. Kunskapscentrumet ska integreras som en särskild funktion inom myndigheten och syfta till att stimulera och stärka det nationella arbetet med att utveckla och sprida relevant och aktuell kunskap samt ändamålsenliga kunskapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården. Arbetet i centrumet ska bidra till att de yrkesverksamma som möter och arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården och tvångsvården har goda förutsättningar att ge barnen vård av god kvalitet som utgår från barnets behov och rättigheter.

Vad innebär det?
Utredningen bedömer att ett nationellt kunskapscentrum är angeläget för att öka den systematiska kunskapen, jämställdhet och jämlikhet i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården.

Varför?
En utgångspunkt för arbetet med innehåll, kvalitet och uppföljning i den psykiatriska tvångsvården är inriktningen mot en evidensbaserad praktik. Med evidensbaserad praktik avses en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor som ska ligga till grund för beslut om insatser. Åtgärderna ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, den professionelles expertis och patientens situation, erfarenhet och önskemål. Emellertid saknas systematisk kunskap om innehållet i den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården ur ett nationellt perspektiv och detta gäller inte minst uppgifter om vårdens innehåll, kvalitet och resultat.

Kompetens

Utredningens bedömning:
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utreda om det finns skäl att reglera ytterligare krav på kompetens hos verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångsvård, för barn samt se över vilka författningsändringar, och eventuella övergångsregler, som kan behövas för detta.

Vad innebär det?
Utredningen bedömer att det finns skäl att se över om det finns behov av att reglera kompetens hos verksamhetschefer och överläkare den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården, med avseende på exempelvis kunskap om barnrätt och barnkonventionen.

Varför?
Arbetet med barn som lider av en allvarlig psykisk störning och som är intagna för vård och behandling vid en barn- och ungdomspsykiatrisk klinik är ett av hälso- och sjukvårdens svåraste uppdrag. Arbetet är komplext och handlar många gånger om att fatta svåra, och för barn och deras föräldrar, mycket ingripande beslut. Enligt utredningens mening är en förutsättning för att uppnå de högt ställda kraven på rättssäkerhet vid användandet av tvångsåtgärder samt för att uppfylla förpliktelsen om att barnrättsperspektivet tillgodoses vid alla beslut och åtgärder som rör barn att personalen har tillräckliga och relevanta kunskaper. Uppdraget bör genomföras tillsammans med Barnombudsmannen som genomför en treårig satsning Barnrätt i praktiken, i syfte att höja kompetensen om barnrättsperspektivet hos myndigheter, kommuner och landsting.

Utredningens bedömning:
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att, tillsammans lämpligt lärosäte, ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård för barn samt se över om utbildningen ska göras obligatorisk för utövandet av ledningsuppgifter i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården.

Vad innebär det?
Socialstyrelsen bör få i uppdrag att, tillsammans med lämpligt lärosäte, ta fram en vidareutbildning för verksamhetschefer och chefsöverläkare vid de kliniker som bedriver psykiatrisk heldygnsvård, inklusive tvångsvård, för barn. Grundläggande kunskaper om tvångsvårdslagstiftningen, barns rättigheter samt metoder för utredning och bedömning av barnets bästa bör ges utrymme i utbildningen. Utbildningen bör kunna läsas parallellt med ordinarie arbete.

Varför?
De föreslagna bestämmelserna syftar ytterst till att stärka rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas samt säkerställa att barnrättsperspektivet får ett faktiskt genomslag vid alla åtgärder och beslut som rör barn. Verksamhetschefen respektive chefsöverläkaren är ytterst ansvariga för verksamheten och att dessa innehar tillräcklig kunskap för att tolka lagens bestämmelser och säkerställa att barnets bästa beaktas och utreds i alla frågor som rör barn är en viktig förutsättning för att utredningens förslag ska få ett faktiskt genomslag i verksamheterna. Det är enligt utredningens bedömning avgörande att verksamhetsledningen har goda kunskaper och ges förutsättningar att säkerställa barnperspektivet och rättssäkerheten i verksamheten.

Utredningens bedömning:
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en särskild översyn av bestämmelserna om medicinskt ledningsansvar i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive, tvångsvården för barn. Översynen ska genomföras i syfte att tydliggöra hur ledningsansvaret inom den psykiatriska heldygnsvården bör vara utformat för att säkerställa att de barn som tvångsvårdas får tillgång till allsidiga vård- och behandlingsinsatser av såväl medicinsk som psykologisk och omvårdande karaktär. Socialstyrelsen ska vid behov föreslå ny lagstiftning inom området.

Vad innebär det?
Utredningen anser att Socialstyrelsen bör se över om regleringen när det gäller ledningsansvaret kan utökas till att även tydliggöra psykologiskt ledningsansvar och ansvar som avser omvårdnadsfrågor.

Varför?
Frågan om det medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården är på många sätt komplex. Vad gäller den psykiatriska tvångsvården kan det emellertid konstateras att ledningsansvaret är långt ifrån oviktigt när det kommer till frågor om vård- och behandlingsinnehåll samt förutsättningar för verksamheternas kvalitetsutveckling. Det är utredningens uppfattning att tillgången till ett allsidigt vård- och behandlingsutbud med såväl medicinska som psykologiska, psykosociala och omvårdande inslag är en är viktig kvalitetsfråga inom den psykiatriska heldygnsvården, inklusive tvångsvården. Att säkerställa tillgången till medicinsk, psykologisk och omvårdande kompetens är särskilt angeläget när vården sker med tvång, och i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn med allvarlig psykisk ohälsa. För att möjliggöra ökad effektivitet, bättre resultat och säkerställa att de barn som vårdas inom den psykiatriska heldygnsvården får tillgång till allsidiga behandlingsinsatser kan det vara av betydelse att olika kunskapsområden ska kunna hävda sig jämbördigt.